LOS EFECTOS DE LA PÉRDIDA DE CAMPO VISUAL, AGUDEZA VISUAL Y SENSIBILIDAD AL CONTRASTE EN LA CONDUCCIÓN Y MÉTODOS ÓPTICOS DE COMPENSACIÓN

Janet P. Szlyk

Dept. de Oftalmología & Ciencias Visuales


La agudeza visual mínima requerida para la conducción en la mayoría de los estados es de 20/40 (6/12) para un permiso de conducción sin restricciones, y de 20/40 (6/12) a 20/70 (6/21) para un permiso de conducción restringido a horario diurno. Aunque estos criterios se consideran arbitrarios en muchas ocasiones, nuestro trabajo supone un apoyo a estos criterios basados en estudios de investigación sobre la conducción en pacientes con pérdida de visión.

Los criterios de agudeza visual central fueron investigados utilizando pacientes con pérdida de visión central debido a degeneración macular asociada a la edad (DMAE)1 y distrofias maculares de aparición juvenil (DMJ) con agudezas visuales comprendidas en el rango (o ligeramente fuera del rango) de los permisos de conducción restringidos a horario diurno.2 Los resultados de los pacientes con DMJ (con agudezas visuales comprendidas en el rango de 20/40 (6/12) a 20/70 (6/21)) demuestran que no existían diferencias en el porcentaje de accidentes urante las horas diurnas, sin embargo estos pacientes presentaban un mayor porcentaje de accidentes durante el horario nocturno. Los pacientes con DMAE (con agudezas comprendidas en el rango de 20/30 (6/9) a 20/100 (6/30)) mostraron un interesante patrón de resultados.

Los pacientes con DMAE estaban menos involucrados en los accidentes diarios que los sujetos controles de edad similar con visión normal, pero realizaban peor las pruebas de simulación de conducción que los sujetos control.

Esta discrepancia se justifica por las estrategias de compensación de los pacientes con DMAE. Los pacientes preferían conducir en zonas familiares, restringían su conducción nocturna, y se arriesgaban menos durante la conducción (es decir, conducían a velocidades menores, y cambiaban menos de carril). En resumen, los criterios de agudeza visual no sostienen el escrutinio científico y la agudeza visual no estaba relacionada con el porcentaje de accidentes en pacientes con enfermedad macular debido a las estrategias de reducción de riesgos.

Los criterios de campo visual para la conducción en la mayoría de los estados de Estados Unidos incluyen un campo visual binocular mínimo de 140º, y un campo visual monocular mínimo de 105°. Los requisitos de campo visual periférico fueron investigados en estudios con pacientes con pérdida de visión periférica debido a retinitis pigmentosa (RP)3 y Hemianopsia.

La RP es una enfermedad retiniana hereditaria que resulta en una pérdida progresiva de campo visual, visión reducida en condiciones de luz tenue, y generalmente una agudeza visual de 20/40 (6/12) o mejor. Los resultados de nuestros estudios mostraron que el 88% de los pacientes con un campo visual binocular menor o igual a 100° habían sufrido uno o más accidentes en los últimos cinco años. Por el contrario, el 25% de los pacientes con un campo visual superior a 100º habían sufrido uno o más accidentes en los últimos cinco años. Además, los pacientes con hemianopsia homónima superaban con más frecuencia los límites de las líneas divisorias, presentaban más variabilidad en la posición dentro del carril, y aquellos con negligencias presentaban menos movimientos oculares y de cabeza.

Fuimos capaces de investigar los efectos combinados de las pérdidas de vision central y periférica en pacientes con glaucoma.5,6 En primer lugar, investigamos la conducción de los pacientes con pérdidas de campo visual glaucomatosas leves a moderadas, con agudezas visuales mínimas de 20/50 (6/15) en al menos un ojo, y con campos visuales binoculares mínimos de 105º.5 En estos pacientes, la conducción con simulador y en la vida real pudo predecirse mediante una combinación de optotipo de sensibilidad al contraste (medido con el optotipo de Pelli-Robson) y las medidas obtenidas en el simulador (es decir, tiempo de respuesta de frenado, cruces de las líneas
divisorias). Las sensibilidades de contraste más bajas se correlacionaban con velocidades más lentas, más cruces de las líneas divisorias, y tiempos de respuesta de frenado mayores.

Curiosamente, la agudeza visual y el campo visual no estaban relacionados con las capacidades de conducción en este grupo de pacientes. No existe un criterio de sensibilidad al contraste para la conducción en Estados Unidos. Por otro lado, aquellos pacientes con pérdidas de campo visual glaucomatosa moderada o marcada, con agudezas
visuales mínimas de 20/100 (6/30) en al menos un ojo, y con una extensión horizontal de menos de 100º presentaban más riesgo de sufrir accidentes en los simuladores.6 El grupo de glaucoma presentaba un mayor riesgo de accidentes que el grupo control.

En resumen, encontramos que los campos visuales binoculares de una extensión inferior a 100º reducen las capacidades de conducción y suponen un mayor riesgo de accidentes para el paciente.

En los pacientes con retinopatía diabética, con una agudeza visual de 20/15 (6/4.5) a 20/30 (6/9), y campos visuales completos, se encontró una correlación entre el aumento del grosor retiniano en los 20º centrales y un mayor número de accidentes en el simulador y en cerca7. Parece evidente que existen efectos diferenciales de los factores visuales relacionados con un proceso patológico determinado en las capacidades de conducción.
Después nos embarcamos en una serie de proyectos para investigar la compensación de la pérdida visual mediante ayudas ópticas. Este proyecto comprendía tres fases8-10. En la Fase 1, investigamos la efectividad de los telescopios biópticos para pacientes con pérdida de visión central8. En la Fase 2, evaluamos la viabilidad de las
lentes biópticas amórficas para pacientes con pérdida de campo periférico.9 Finalmente, en la Fase 3, comparamos dos tipos diferentes de sistemas prismáticos para los pacientes con pérdidas de hemicampo10. Estos dos sistemas eran los prismas de Fresnel y el Sistema de Conciencia del Campo Visual de Gottlieb.

En la Fase 1, evaluamos a 25 pacientes con telescopios biópticos de Kepler de Designs for Vision, Inc. de 3x o 4x aumentos con el objetivo de obtener una agudeza visual en lejos de al menos 20/40 (6/12). Diecisiete pacientes consiguieron esta agudeza con un telescopio de 3x, ocho requirieron una magnificación de 4x. Con los telescopios, se consiguieron unos valores de agudeza visual media de 0.23 LogMAR o 20/32 (6/10), y la sensibilidad al contraste era igual que la obtenida sin los telescopios con una media de 1.20 (rango normal de
SC entre 1.6 y 1.8). En la Fase 2, reclutamos a 15 pacientes con pérdida de visión periférica debido a RP, coroideremia, o síndrome de Usher. A un paciente se le adaptaron lentes de una minificación de -1.6x, a 4 pacientes se les adaptaron lentes de - 1.8x, y a 10 pacientes de les adaptaron lentes de - 2.0x. Las lentes se montaron inferiormente tanto en la lente portadora derecha como izquierda. En la Fase 3, se reclutaron 10 pacientes con hemianopsias secundarias a accidentes vasculares cerebrales (8 sujetos), tumores cerebrales (1 sujeto), y malformación arteriovenosa (1 sujeto).

Los pacientes fueron evaluados para incluir exclusivamente a aquellos que presentaran infartos occipitales. Siete pacientes presentaban una pérdida de hemicampo izquierda y tres sujetos presentaban una pérdida de hemicampo derecha.

Se utilizó un diseño cruzado para las tres fases. En general, los pacientes se dividieron en distintos grupos experimentales. El grupo A recibió entrenamiento durante los tres primeros meses del estudio; durante los tres meses restantes del estudio no se realizó ningún entrenamiento.

Bibliografia

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